Schmerz stellt in Bezug auf die Lebensqualität die größte physische Einschränkung dar. [1] Oft ist er im Leben von Patienten mit chronischen Wunden ein ständiger Begleiter. Ärzte und Therapeuten stehen vor der Herausforderung, die Lebensqualität der Patienten durch adäquates Schmerzmanagement zu verbessern und müssen je nach Wunde aus einem großen Repertoire der Behandlungsweisen wählen. [2]
Chronische Wunden und die damit verbundenen Schmerzen beeinträchtigen Patienten auf viele Arten. Viele Patienten mit chronischen Wunden wünschen sich Normalität im Alltag, die jedoch mit Schmerzen nicht vorstellbar ist. [3] Sie führen zu Schlaf- und Bewegungsproblemen, schränken das Sozialleben ein und belasten häufig die Psyche des Patienten.
Neben der Wundbehandlung als solcher können auch Schmerzen und in die Angst vor Schmerzen eine Herausforderung für den Behandelnden sein. Ein Patient der Schmerzen erwartet, hat eine ablehnende Haltung gegenüber dieser Maßnahme, was den gesamten Behandlungsprozess infrage stellt. [4] Es ist also angeraten, Maßnahmen im Rahmen eines angemessenen Schmerzmanagements zu ergreifen, um für den Betroffenen den Verbandwechsel erträglicher zu machen.
Teufelskreis - Chronische Wunden
Schmerzarten – chronische Wunden als dauerhafte Schmerzquelle
Schmerz ist niemals gleich. Je nach Verletzung oder Erkrankung unterscheiden sich Schmerzarten und können in verschiedene Gruppen eingeordnet werden. Im Allgemeinen unterscheidet man nozizeptiven, neuropathischen und psychogenen Schmerz. Nozizeptiver Schmerz wird durch Reize aus der Umwelt, beispielsweise mechanische Einwirkung ausgelöst. Neuropathischer Schmerz bezeichnet Schmerz, der aus einer Verletzung des Nervensystems entsteht. Im Gegensatz dazu steht der psychogene Schmerz, der durch Ängste und psychische Probleme entstehen kann.
Wunden stellen eine sehr spezielle Schmerzquelle dar. Daher wird Wundschmerz zusätzlich in die Gruppen akuter, akut rezidivierender und chronischer Wundschmerz eingeteilt. Akuter Wundschmerz entspricht dabei nozizeptivem Schmerz, der durch äußeren Einfluss auf die Wunde entsteht. Akuter Schmerz kann rezidivierend auftreten, wie es z. B. bei wiederkehrenden Tätigkeiten wie dem Verbandwechsel der Fall ist. Handelt es sich um chronischen Wundschmerz, ist die Empfindung nicht durch einen bestimmten Reiz ausgelöst. Patienten mit chronischem Schmerz leiden permanent. [5,6]
Individuelle Behandlung
Bei der Untersuchung des Schmerzes ist es wichtig, diesen möglichst genau einordnen zu können. Dazu müssen folgende Aspekte berücksichtigt und in der ausführlichen Anamnese erfragt werden:
- Ursache
- Lokalisation
- Schmerzart
- Schmerzqualität (z. B. Brennen, Pochen)
- Schmerzintensität
- Folgen des Schmerzes (z. B. Schlaflosigkeit, Angst, Schwäche)
- Bisherige Schmerzerfahrung bei der Wunde
- Bisherige Schmerztherapie und Methoden der Schmerzreduktion
- Verlauf des Schmerzes unter Therapie [5,6]
Besonders wichtig bei der Patientenbefragung ist die Einordnung der Intensität des Schmerzes. Dazu können numerische oder visuelle Skalen herangezogen werden, in denen dem Schmerz beispielsweise ein Wert zwischen 0 (kein Schmerz) und 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz) zugeordnet wird. [7]
Schmerztherapie
Nach der Analyse des Schmerzes muss eine individuelle Behandlung abgestimmt werden. Diese erfolgt oft systemisch und medikamentös. Zusätzlich zu schmerzstillenden Medikamenten können nichtmedikamentöse Maßnahmen angewendet werden, die unter anderem psychische Aspekte berücksichtigen. [5,6,7]
Medikamentöse Behandlung
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) teilt schmerzstillende Medikamente in verschiedene Stufen ein.
- Stufe 1: Nicht-Opioid-Analgetika. Dienen der Behandlung von leichten bis mäßigen Schmerzen. Oft sind sie gut zur Therapie bei akuten Schmerzen geeignet.
- Stufe 2: Kombination von Nicht-Opioid-Analgetika mit schwachen Opioid-Analgetika. Durch diese Kombination können Schmerzen mäßiger oder starker Intensität behandelt werden.
- Stufe 3: Kombination von Nicht-Opioid-Analgetika mit starken Opioid-Analgetika zur Behandlung sehr starker Schmerzen.
Zusätzlich können zur Schmerztherapie in allen drei Stufen Supportiva eingesetzt werden, die Nebenwirkungen minimieren. [5,6,7]
Begleitende Maßnahmen
Zu den nicht-medikamentösen Therapien gehören z.B. folgende Maßnahmen:
- Kälte-, Wärmeanwendung
- Massage, Akupunktur
- Musik, Ablenkung
- Atem- und Entspannungstechniken [5,6]
Angst vor dem Wechsel – Schmerzen beim Verbandwechsel mindern
Bei vielen Patienten ist der Verbandwechsel mit starken Schmerzen verbunden. Rund 87,5 % der Ulcus cruris Patienten klagen darüber. [7] Gründe dafür können die Verklebung der Wunde mit dem Verbandmaterial, die Abnahme der Wundauflage, kalte Wundspüllösungen oder die Berührung der Wunde sein. Die Angst vor diesem Termin ist daher oft ein zusätzlicher belastender Faktor für den Patienten und die Schmerzminimierung steht bei jedem Wechsel im Vordergrund.
Sowohl die physische, als auch die psychische Atmosphäre spielt dabei eine wichtige Rolle. Der Patient soll durch den behandelnden Arzt über den gesamten Ablauf des Verbandwechsels aufgeklärt werden. Auch die Anspannung des Patienten muss gelöst werden. Eine stressfreie Umgebung ohne Unruhe und Lärm sorgt ebenso für Entspannung, wie eine bequeme Positionierung. Durch eine ausführliche Anamnese und die Bewertung des Schmerzes bei vorherigen Verbandwechseln, kann man dem Schmerz gegebenenfalls rechtzeitig durch Analgetika vorbeugen. Treten dennoch Schmerzen auf, können wenn nötig Pausen hilfreich sein. Bei der eigentlichen Abnahme des Verbandmaterials und lokalen Versorgung der Wunde sollte stets vorsichtig und schonend vorgegangen werden. Dabei hilft z. B. das Anfeuchten der Wundauflage mit sterilen Lösungen. [5,8]
Eine weitere Möglichkeit der Schmerzminderung sollte die Nutzung schmerzarmer Methoden sein. Diesbezüglich wird von der EWMA zum Debridement ein Monofilament-Faserpad, das nur wenig bis gar keine Schmerzen verursacht empfohlen. [9] In der Wundversorgung werden zudem Wundauflagen, die ein feuchtes Milieu mit kühlendem Effekt schaffen, als angenehm und schmerzarm empfunden.
Chronischer Wundschmerz bedeutet für viele Patienten Belastung in Alltag und Freizeit. Durch optimales Schmerzmanagement kann die Lebensqualität der Betroffenen deutlich gesteigert und ihr Befinden verbessert werden. Eine wichtige Rolle in der Schmerzbehandlung kann beispielsweise die Behandlung mit einem feuchten Wundmilieu spielen. Denn diese führt zu einem schnelleren Heilungsprozess, was für den Patienten wiederum eine kürzere Therapie-Dauer und weniger Schmerz bedeuten können. [10] Werden alle Parameter des Schmerzmanagements in der Therapie beachtet, kann mehr Normalität ins alltägliche Leben der Patienten gebracht werden.
Referenzen
[1] Rüttermann, M., Maier-Hasselmann, A., Nink-Grebe, B. et al. Lokaltherapie chronischer Wunden. Deutsches Ärzteblatt 2013; 110(3): 25-31.
[2] Newbern, S. Identifying Pain and Effects on Quality of Life from Chronic Wounds Secondary to Lower-Extremity Vascular Disease: An Integrative Review. Advances in Skin & Wound Care 2018; 31(3): 102-108.
[3] Reiß, P. Expertenstandard Pflege von Menschen mit chronischen Wunden 2016.
[4] Protz, K., Moderne Wundversorgung, Urban & Fischer Verlag 2016; 182.
[5] Protz, K. Schmerzvermeidung in der Wundversorgung. Wund Management 2014; 8(3): 132-135.
[6] Wundzentrum Hamburg. Behandlungsstandard: Schmerzbehandlung bei Patienten mit chronischen Wunden 2017.
[7] Beiteke, U., Bigge, S., Reichenberger, C. et al. Schmerzen und Schmerztherapie in der Dermatologie. Journal oft he German Society of Dermatology 2015; 13(10): 967-989.
[8] Wundzentrum Hamburg. Verfahrensstandard: Schmerzvermeidung beim Verbandwechsel 2017.
[9] Vowden,K. und Vowden, P. Debrisoft: Revolutionisingdebridement. British Journal of Nursing 2011; 20: 20(Suppl.), S1–S16.
[10] BVMed-Portal. Pressemeldung 2013. Zuletzt aufgerufen am 23.03.2018:
www.info-wundversorgung.de/iw-de/presse-wundversorgung/covermeldung-moderne-wundversorgung-15-07-13.
