Die Wunddokumentation ist nicht nur gesetzlich vorgeschrieben, sondern auch die Basis einer erfolgreichen Wundtherapie.(1) Sie sichert die interdisziplinäre Kommunikation und macht den Nachweis von geleisteten Maßnahmen möglich. Dies erleichtert den Behandelnden, den Überblick über die Untersuchungen zu behalten, Probleme zu erfassen, zu beheben und so eine optimale Therapie zu gewährleisten.(2)
Die Wunddokumentation ist obligat, da sie den Erfolg der Versorgung nachvollziehbar macht, um so gegebenenfalls Maßnahmen für die jeweilige Wundsituation zu ergreifen. Es gilt außerdem: Nur was auch dokumentiert wird, wurde auch durchgeführt und kann bei Überprüfungen der Behörden als echter Nachweis geleisteter Arbeit standhalten. Die Wunddokumentation umfasst die Wundanamnese, Therapie- und den Heilungsverlauf.3 In der Anamnese sind die zu erfassenden Kriterien im Wesentlichen Art, Stadium, Dauer, Lokalisation, Größe, Rand und Umgebung der Wunde. Außerdem sollten Wundschmerzen, Infektion, und Wundheilung dokumentiert werden (Abbildung 1). Für die meisten dieser Kriterien bestehen verschiedene Ausprägungen. So z.B. bei der Wundgröße, wo Länge, Tiefe und Breite der Wunde erfasst werden.4 Das erleichtert eine detaillierte und einheitliche Dokumentation.
Abbildung 1: Übersicht der wesentlichen Wundkriterien mit ihren Ausprägungen bzw. standardisierten Instrumenten (Adaptiert nach Referenz 4)
Wundart, Wunddauer und Wundlokalisation4
Zu Beginn der Beurteilung findet die medizinische Wunddiagnose statt, bei der die Grunderkrankung, bisherige Behandlungen und deren Effekte erfasst werden sollen. Auch die Wundart muss dabei ermittelt werden (Ulcus cruris venosum, DFS, etc.), da einhergehend mit dieser eine Schweregradeinteilung erfolgen kann. Diese basiert je nach Wundart auf den jeweiligen Klassifikationsvorgaben. Angaben zur Wunddauer werden einfach als Zeitangaben erhoben. Um mögliche Problematiken in der Prävention und Therapie erkennen zu können, muss auch das Auftreten von Rezidiven sowie die rezidivfreie Zeit dokumentiert werden. Die Lokalisation der Wunde erfolgt anhand von vorgegebenen Illustrationen von Körperumrissen sowie durch die Aufnahme von Fotos.
Wundgröße2,5
Die Wundgröße wird durch Parameter wie Form, Länge, Breite und Tiefe beschrieben. Diese werden oft mit standardisierten Messverfahren erhoben. Dazu zählen beispielsweise das Lineal, Fotos oder Tracing und Planimetrie. Die dabei genutzten Materialien sollten optimalerweise Einmalinstrumente sein, um Übertragungen von Infektionen zu verhindern. Zur Messung der Wundgröße und Erfassung von Taschen kann per Lineal unter anderem die Uhrmethode genutzt werden. Bei dieser wird die größte Ausdehnung der Wunde gemessen und anhand des Ziffernblatts einer Uhr ihre Lage beschrieben. Dabei ist zwölf Uhr immer kopfwärts und sechs Uhr stets fußwärts.
Für Tracing und Planimetrie kommen transparente, gerasterte, zweilagige Folien auf der Wunde zum Einsatz, mit denen die Wundgröße und Wundform nachgezeichnet und dokumentiert werden können. Diese Messungen können auch anhand digitaler Berechnungsmethoden erfolgen. Durch das Einführen von sterilen skalierten Stäbchen kann die Tiefe der Wunde ermittelt werden.
Wundgrund, -rand und -umgebung2,5
Zur weiteren Beschreibung der Wunde werden Zustand und Beschaffenheit von Wundrand und –umgebung definiert. Die Wundränder grenzen direkt an die Wunde und geben Aufschluss über ihren Heilungsverlauf, da von hier die Epithelisierung ausgeht. Die Wundumgebung beschreibt den Bereich, der außerhalb der Wunde an den Wundrand anschließt und die Wunde umgibt. Auch ihr Zustand lässt Rückschlüsse auf die Wundheilung zu und wird durch Begriffe wie trocken, schuppig, feucht, gerötet, mazeriert, etc. beschrieben.
Als weiterer Parameter kann der Wundgrund Informationen über den Heilungsverlauf geben. Dazu wird beispielsweise das Vorhandensein von Nekrosen, Granulation oder Epithelisierung erfasst.
Um die Wundsituation weiter zu charakterisieren, können außerdem Kriterien wie Geruch und Exsudat festgehalten werden. Dabei spielen Punkte wie Exsudatquantität (viel, mittel, wenig, gar nicht), Qualität (serös, blutig, trübe) oder Farbe (gelb, grün, braun, rot) eine wichtige Rolle. Die Erfassung des Geruchs sollte lediglich über die Einteilung in Ja oder Nein erfolgen, da andere Beschreibungen häufig subjektiv sind.
Wundschmerzen und Infektionen2,5
Für die Kriterien Schmerzen und Infektionen gibt es standardisierte Messverfahren anhand derer Stärke, Häufigkeit, Art oder Lokalisation der Schmerzen sowie die weiteren typischen Anzeichen einer Infektion (Röte, Schwellung oder Erwärmung) beschrieben werden können. Geeignete Instrumente zur Schmerzermittlung sind beispielsweise die visuelle Analogskala (VAS), deren Daten anhand von Patientenaussagen festgelegt werden. Um eine Infektion oder eine infektgefährdete Wunde zu identifizieren, kann der W.A.R. Score herangezogen werden.
Auf dem Deutschen Wundkongress (DEWU) in Bremen war der W.A.R. Score zur Infektionserkennung ein Thema. Dazu erläuterte Prim. Univ. Prof. Strohal, dass bei diesem die Patientenverhältnisse anhand eines Punktesystems mit unterschiedlich zu gewichtenden Gefährdungsursachen eingestuft werden. Eine Gesamtsumme von drei oder mehr Punkten rechtfertigt den Einsatz lokaler antimikrobieller Behandlungen.
Zusammenfassung
Die Wunddokumentation ist grundlegend für eine effektive Behandlung des Patienten. Ohne Wunddokumentation können Probleme in der Behandlung nur schwer erkannt und Therapieverläufe nicht nachvollzogen werden, wodurch die interdisziplinäre Zusammenarbeit erschwert und somit das Abheilen der Wunde verzögert wird. Die Wunddokumentation sollte auf standardisierten, gut verständlichen Bögen (niedergelassener Arzt / Krankenhaus) oder digital durch Ankreuzen auszufüllen sein, sodass Verständnisprobleme, z.B. durch das Schriftbild, verhindert werden. Darin sollte jeder Verbandwechsel und jede Veränderung der vorherigen Situation dokumentiert werden. Zudem ist spätestens nach 21 Tagen eine Überprüfung der Wirksamkeit aller Maßnahmen durchzuführen, deren Änderungen ebenfalls in der Dokumentation festzuhalten sind.
Wird die Wunddokumentation gewissenhaft, zeitnah und nachvollziehbar durchgeführt, wird nicht nur die rechtliche Absicherung erreicht, sondern auch eine kontrollierte Therapie des Patienten gewährleistet.3
Referenzen:
1 Deutsches Medizinrechenzentrum. Wunddokumentation in der Pflegedokumentation. Zuletzt aufgerufen Mai 2018, https://www.dmrz.de/wundmanagement-wund-dokumentation-in-der-pflegedokumentation-muster-6-17.html
2 Protz K. Was gehört in die Wunddokumentation? Die Schwester Der Pfleger. 2017; 9
3 Strupeit S. Korrekte Wunddokumentation. Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V (DGfW). 2011.
4 Panfil E. und Line E. Kriterien zur Wunddokumentation. Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V (DGfW). 2006. Zuletzt aufgerufen Mai 2018, http://www.dgfw.de/pdfdata/wd_review_hessip.pdf
5 Flanagan M. Wound measurement: Can it help us to monitor progression to healing? J Wound Care. 2003; 12(5):189-94.
