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Den Symptomen des DFS auf der Spur

DFS

Bis zu 85 Prozent aller diabetesbezogenen Amputationen lassen sich auf einen Fußulkus (Malum perforans) zurückführen. Um Amputationen vorzubeugen, muss der Fußulkus möglichst vermieden bzw. effektiv behandelt werden. Wichtig dabei: Die Ursachen für den Malum perforans bei Diabetes sind vielfältig und Symptome müssen frühzeitig identifiziert werden. Auf welche Symptome müssen Sie entsprechend bei Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom achten?

Diabetes mellitus ist mit mittlerweile 422 Mio. erkrankten Erwachsenen ein weltweites gesundheitliches Problem. Allein in Deutschland leiden 6,7 Mio. Menschen unter den diversen Symptomen der Erkrankung. Häufig erschweren auch Begleiterkrankungen die Behandlung. Ein besonderes Problem: Jeder vierte Diabetiker erleidet im Laufe seines Lebens ein Diabetisches Fußsyndrom (DFS) – eine gefürchtete Spätkomplikation und zugleich auch die häufigste Ursache für nicht unfallbedingte Amputationen. Rund 70 Prozent aller Amputationen der unteren Extremitäten betreffen Diabetiker. Besonders auffällig: Bei 85 Prozent dieser Amputationen macht sich die Erkrankung zunächst durch einen Fußulkus bemerkbar, der vermeidbar gewesen wäre.

Die Ursachen für die Entstehung solcher Ulzera sind multifaktoriell. Wichtige Risikofaktoren sind neben dem Alter des Patienten vor allem Dauer, Verlauf und die metabolische Einstellung des Diabetes. Hinzu kommen Polyneuropathien (PNP) oder die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), die begleitend auftreten können und die Therapie erschweren.1

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PNP und pAVK können bei DFS individuell oder als Mischform auftreten. Oft sind die Folgen pathophysiologische Fußfunktionsveränderungen. Achten Patient und Arzt jedoch gut auf die Füße, können Symptome und Warnhinweise, früh erkannt und behandelt werden.


Symptome der diabetischen Polyneuropathie (PNP)

Ein Grund für die Entstehung eines Fußulkus sind diabetische Polyneuropathien. Dieser Begriff fasst bestimmte Erkrankungen des peripheren Nervensystems zusammen, die nicht durch ein Trauma entstanden sind. Symptomatisch lassen sich die Schädigungen der Nervenfasern im peripheren System in sensorische, motorische und autonome Neuropathien aufteilen.


Sensorische Neuropathie

Bei der sensorischen Neuropathie kommt es zu multiplen Empfindungsstörungen (Parästhesien) in Beinen und Füßen. Erste, aber ernstzunehmende Anzeichen sind unangenehme Missempfindungen in den Zehen. Dazu gehören Juckreiz, Brennen, Kribbeln oder Taubheitsgefühl. Oft bleiben diese ersten Symptome unbemerkt. Viele Patienten nehmen beispielsweise drückendes Schuhwerk oder harten Untergrund nicht mehr richtig war. Auch die Temperaturempfindung der betroffenen Körperstellen kann gestört sein. Die Füße fühlen sich für den Patienten beispielsweise besonders kalt oder warm an, Druck wird fehlerhaft wahrgenommen und die Tiefensensibilität lässt nach. Unbehandelt können sich diese Empfindungsstörungen mit der Zeit weiter ausweiten und zu schwerwiegenden Komplikationen führen.

Besonders die herabgesetzte Schmerzempfindung kann gefährlich werden. Schädigende Reize oder sogar kleine Traumata schmerzen nicht und werden oftmals nicht mehr als solche wahrgenommen. Selbst wenn sie optisch bemerkt werden, werden sie unter Umständen aufgrund fehlender Schmerzen als harmlos eingestuft. In schwerwiegenden Fällen nehmen die Patienten die betroffenen Körperteile nicht mehr als zugehörig zu ihrem Körper wahr und vernachlässigen deren Pflege. Dieses Phänomen wird „Leibesinselschwund“ genannt. 


Motorische Neuropathie

Unter motorischer Neuropathie versteht man die Schädigung der motorischen Nervenfasern, die zu einer eingeschränkten Biomechanik und Gelenkmobilität sowie Fehlstellungen führen kann. Oftmals leidet darunter das Gangbild der Patienten, wodurch die pathologischen Veränderungen erst sichtbar werden. Die Atrophie der kleinen Fußmuskulatur, also der Abbau des Muskelgewebes, sorgt für eine Verlagerung der Ballenfettpolster nach distal. Patienten mit diesen Problemen zeigen Fehlstellungen der Zehen, wie Hammer-, Haken- und Krallenzehen, die sich auf den gesamten Fuß ausbreiten können. Früh erkennbar sind motorische Neuropathien beispielsweise durch den Ausfall des Achillessehnenreflexes.

Doch auch die Haut kann sichtbare Anzeichen einer Neuropathie zeigen. Die veränderte Verteilung des Druckes führt zu kompensatorischen Schutzreaktionen der Haut, wie Hyperkeratosen. Das Risiko für einen Fußulkus kann dadurch steigen.


Autonome Neuropathie

Die langfristige Störung des Blutzuckerspiegels, die bei Diabetes zur Beeinträchtigung der Vasodilatation und -konstriktion führt, ist eingeschränkt. Es bilden sich arteriovenöse Shunts (Kurzschlussverbindungen), die das Blut am Kapillarbett vorbeileiten, wodurch die Blutversorgung in den Extremitäten an der Peripherie unzureichend ist. In der Folge kommt es auch zur Störung der vegetativen Nervenversorgung an den Blutgefäßen. Trophische Veränderungen, wie eine rosige, trockene und rissige Haut und eine verminderte Schweißsekretion, aber auch neuropathische Ödeme und hervorstehende Venen am Fußrücken können auf autonome Neuropathien hinweisen. Das Risiko der Wundentstehung und damit der Bildung eines DFS ist erhöht, da die Haut durch die eingeschränkte Barrierefunktion ein erhöhtes Infektionsrisiko aufweist.

Charakteristisch für das DFS ist also der Verlust des Schmerzempfindens und der Tiefensensibilität sowie die Fehlfunktionen der betroffenen Muskeln. Dadurch werden Gehmuster und -verhalten des Patienten stark geprägt und verändert. Nicht wahrgenommene Stimuli, Verletzungen und Entzündungsprozesse führen im Verbund mit der beeinträchtigten Fußmuskulatur zu Druckstellen, die sich bei fehlender Therapie zu Deformierungen ausweiten können. Wichtig ist also vor allem die Prophylaxe: Neben der metabolischen Einstellung können insbesondere die regelmäßige Inspektion der Füße und das richtige Schuhwerk dazu beitragen, das Risiko für pathologische Veränderungen deutlich zu senken.


Symptome der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK)

Auch Diabetische Makroangiopathien können im Verlauf der Diabetes-Erkrankung ein großes Problem darstellen. Zumeist handelt es sich dabei um arteriosklerotische Veränderungen. Schreiten diese fort, wird das Gefäßlumen, vor allem in den unteren Extremitäten, stark eingeengt. Je nach Schwere der Symptome wird eine pAVK in verschiedene Stadien eingeteilt. Besonders zu Beginn der Erkrankung kann eine Minderdurchblutung unbemerkt verlaufen. Langfristig können jedoch starke Schmerzen (Ischämie und Ruheschmerz als Alarmsymptom) bis hin zu Gewebsnekrosen, insbesondere das trockene Gangrän, als kritische Spätfolgen auftreten. Eine weitere Form der Gewebsnekrose ist das feuchte, riechende Gangrän, das infolge bakterieller Infektion entstehen kann. Die Gefahr einer Sepsis ist zu diesem Zeitpunkt sehr hoch. Die Folge ist eine Amputation. Um dies zu verhindern, muss auch hier genau auf die Füße der Patienten geachtet werden. Kalte Füße und dünne, pergamentartige Haut insbesondere am Vorderfuß sind charakteristische Anzeichen der pAVK. Ebenso weisen z. B. im Ultraschall erkennbare Verengungen und Verschlüsse der Gefäße auf pAVK hin. Spätere Beschwerden sind unter anderem Wadenschmerzen bei Belastung, Gehstreckenbegrenzung und Ruheschmerz. In vielen Fällen ist erst der Ruheschmerz der ausschlaggebende Punkt, weshalb Patienten beim Arzt vorstellig werden.


Kritisch sind die Symptome der pAVK vor allem, wenn gleichzeitig eine Polyneuropathie vorliegt. Die entstehenden Schmerzen können dadurch nicht mehr wahrgenommen werden und der Patient zieht zunächst keine Therapie in Betracht. Hinzu kommt, dass der Reparaturmechanismus der Haut durch pAVK beeinträchtigt ist. Blut- und Immunzellen, die an der Reparatur des Hautdefekts beteiligt sind, erreichen diese nicht mehr. Die Folge ist ein erhöhtes Infektionsrisiko und ein höheres Risiko für Amputationen.


Klinische Abgrenzung

Für die patientenspezifische und zielgerichtete Therapie ist die genaue Kenntnis über den Erkrankungsstatus des Patienten nötig. So besteht im Gegensatz zur Polyneuropathie bei Vorliegen einer pAVK mit der Revaskularisation eine Therapieoption. Eine klare Abgrenzung zwischen einem DFS aufgrund einer Polyneuropathie und einer pAVK gelingt nur in einem Teil der Fälle – oftmals kann auch ein Zusammenwirken der Erkrankungen die Ursache sein. Nichtsdestotrotz können zur grundsätzlichen Unterscheidung folgende Symptomkomplexe herangezogen werden.

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Schwierig wird die Abgrenzung beim Vorliegen einer Mischform beider Erkrankungsformen, die in rund 1/3 der Fälle auftritt. Die Diagnose sollte daher aufmerksam und ausgiebig erfolgen. Über eine Merkhilfe kann sich medizinisches und Pflegepersonal die Aspekte ins Gedächtnis rufen, welche bei der regelmäßigen Fußuntersuchung und Diagnose besonders beachtet werden müssen.

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Fazit

Bei Patienten mit Diabetes mellitus ist die kontinuierliche Beachtung des Erkrankungsverlaufes zwingend notwendig. Bei PNP wird die Entwicklung eines Fußulkus häufig erst spät vom Patienten gemeldet. Besonders Beine und Füße sollten daher regelmäßig und genau vom Arzt, aber auch vom Patienten selbst, unter die Lupe genommen werden. So können typische Symptome von PNP und pAVK rechtzeitig identifiziert und behandelt und zukünftige Komplikationen beim DFS gezielt verhindert werden.


Mehr zu den Symptomen PNP und pAVK erfahren Sie hier.


Referenzen

[1] Nationale Versorgungsleitlinie, NVL, Typ-2-Diabetes; Präventions- und Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen; Februar 2010

[2] Lohmann & Rauscher

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