Über 30.000 Menschen verlieren in Deutschland pro Jahr ein Körperteil an das diabetische Fußsyndrom (DFS). Eine Zahl, die bei angemessener Behandlung jeder Wunde deutlich niedriger sein könnte. Doch was steckt hinter der Erkrankung? Warum ist in so vielen Fällen eine Amputation bei DFS der letzte Ausweg? Schuld ist die Komplexität der Erkrankung, durch die die Diagnostik deutlich erschwert werden kann.
Diabetes mellitus ist ein weit verbreitetes Gesundheitsproblem mit einer Vielzahl verschiedener Symptome und Begleiterkrankungen. Vor allem unbehandelt kann es zu schwerwiegenden Folgen wie dem Diabetischen Fußsyndrom (DFS) kommen, das weltweit verbreitet ist.1 Bis zu 25 Prozent aller Patienten mit Diabetes mellitus entwickeln im Laufe des Lebens ein DFS. 1,2 Oft zögern die Patienten die Behandlung dann soweit heraus, oder diese gestaltet sich so schwierig, dass eine Amputation notwendig wird – ein Gesundheitsproblem, das auch in Deutschland stark verbreitet ist. Rund 70 Prozent aller Amputationen werden bei DFS durchgeführt.2 Das sind in Deutschland mehr als 30.000 Amputationen pro Jahr.3 Um die negativen Folgen des DFS, wie eine geminderte Lebensqualität, eine eingeschränkte Mobilität und Schmerzen oder im schlimmsten Fall sogar eine Amputation zu verhindern, ist eine zielgerichtete Behandlung von diabetischen Fußulcera also zwingend notwendig.
Doch was ist überhaupt ein DFS? Diese Erkrankung entsteht in Folge des veränderten Stoffwechsels bei Diabetes. Im Normalfall wird durch Insulin der Zuckergehalt im Blut reguliert. Beim Diabetes ist die Insulinbildung gestört oder dessen Wirkung vermindert. Daraus resultieren Veränderungen des Blutzuckerspiegels, die zu Nerven- und Gefäßschäden führen können. Problematisch wird es, wenn dadurch Schmerzreize oder ungesunder Druck am Fuß nicht mehr wahrgenommen werden. In der Folge kann es zu pathologischen Veränderungen des Fußes kommen, vor allem zu Ulcera und Nekrosen. Diese vielseitig auftretenden pathologischen Veränderungen werden unter dem Begriff DFS zusammengefasst.
Was unterscheidet gesunde und diabetische Füße?
Beim gesunden Fuß sorgen ein funktionierendes Immunsystem und eine normale Durchblutung für eine schnelle Wundheilung. Das Immunsystem trägt dazu bei, Wundinfektionen zu verhindern und unterstützt so die Heilung. Die gesunde Durchblutung ermöglicht den Abtransport von Abbaustoffen aus der Wunde und versorgt diese mit Sauerstoff sowie Nährstoffen, die zur Wundheilung von Nöten sind. Hinzu kommt, dass Wunden durch eine ungehinderte Weiterleitung der Schmerzsignale erkannt und somit schneller behandelt werden können.
Bei Diabetespatienten kommt es aufgrund des gestörten Blutzuckerspiegels jedoch häufig zu Nervenschädigungen oder Durchblutungsstörungen. Hinzu kommt eine gesteigerte Infektionsanfälligkeit durch den negativen Einfluss der Erkrankung auf das Immunsystem. <Periphere Neuropathien und durch periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) bedingte Angiopathien sind hauptsächlicher Auslöser für DFS, denn sie tragen dazu bei, dass sich selbst bei kleinen Hautschädigungen eine chronische Wunde entwickelt.<sup>4 Angiopathien, also durch Ablagerungen von Fetten und Stoffwechselprodukten an den Gefäßwänden bedingte Verengungen der Blutgefäße, werden in Makro- und Mikroangiopathien eingeteilt. 4 Der Begriff Makroangiopathie bezeichnet dabei die Verengung großen Arterien, z.B. im Hirn oder, bei DFS besonders wichtig, im Bein, wodurch es zu einer unzureichenden Durchblutung in den Gefäßen kommen kann. Im Gegensatz dazu betreffen Mikroangiopathien kleine Blutgefäße, wie sie am Herzen und am Fuß zu finden sind.
Doch wie entsteht aus diesen pathologischen Veränderungen eine chronische Wunde oder ein DFS? Ungeeignetes Schuhwerk, Ödeme, Hornhaut und kleine Verletzungen führen zur Entstehung einer Wunde. Durch die eingeschränkte Durchblutung und die Nervenschädigung wird der Schmerzreiz nicht registriert und die Wunde nur unzureichend mit den zur Heilung notwendigen Substanzen versorgt. Das Resultat: Die Wunde weitet sich aus und wird ohne Behandlung chronisch.4
Wunden, die nicht schmerzen – Erschwerte Diagnostik
Die eingeschränkte Reizwahrnehmung der Patienten führt dazu, dass diese ihre Füße nicht angemessen versorgen und mit den bestehenden Symptomen oft nicht zum Arzt gehen. In manchen Fällen kann es zum so genannten Leibesinselschwund kommen. Die Beine und Füße des Patienten werden dann nicht mehr als Teil des Körpers anerkannt, es kommt zum „Körper ohne Leib“. Wunden werden vom Patienten nicht mehr wahrgenommen oder sogar als unwichtig eingestuft und bleiben dadurch unerkannt. Im schlimmsten Fall verliert der Patient sogar das Interesse daran, den Fuß behandeln zu lassen. Bei Diabetes-Patienten ist daher die besondere Aufmerksamkeit des Arztes gefragt, um ein DFS zu erkennen. Regelmäßige Untersuchungen der Füße durch den Arzt helfen dabei, dass keine Wunde unerkannt bleibt. Optimalerweise soll auch der Patient an der Erhaltung seiner Gesundheit beteiligt werden. Eine regelmäßige Eigenuntersuchung der Füße kann Aufschluss über kleinste pathologische Veränderungen geben und verhindern, dass der Fuß dem Körper fremd wird.
Infektionen und Amputationen verhindern, die Wundheilung unterstützen
Nerven- und Durchblutungsschäden sind beim DFS daher nicht das einzige Problem, das es zu bekämpfen gilt. Wie beim Ulcus cruris venosum (UCV), können Infektionen auch im Rahmen des DFS zu einer Chronifizierung und Ausweitung der Wunden führen. Bei besonders schwerwiegenden Infektionen kann sogar eine stationäre Aufnahme nötig werden, um eine schnellstmögliche Wundheilung zu ermöglichen.
Um solche Wundinfektionen zu verhindern, sind die angemessene Behandlung der Wunde und verschiedene Präventionsmaßnahmen wichtig. Dazu gehört ein wundspezifisches Debridement , das die Wunde von Infektionserregern und nekrotischem Gewebe befreit. Je nach Schwere der Infektion können auch Wundauflagen mit antimikrobiellen Eigenschaften, wie beispielsweise solche, die mit PHMB oder Silberionen versetzt sind, eingesetzt werden. Die Antiseptika werden aus der Wundauflage an die Wunde abgegeben und tragen so dazu bei, Infektionserreger in der Wunde abzutöten. Solch antiseptische Wundauflagen sind in vielen Varianten erhältlich, sodass verschiedene Wundarten bestmöglich behandelt werden können. Die Auswahl der Wundauflage sollte dabei je nach Patient spezifisch sein: Während in einem Fall beispielsweise das Exsudatmanagement vorrangig ist, kann bei einer anderen Wunde das Infektionsrisiko eine Rolle bei der Wahl der Wundauflage eine größere Rolle spielen.
Auf die Anpassung der Wundauflage folgt noch ein weiterer Schritt bei der DFS-Therapie: Durch Druckentlastung kann die Wunde besser abheilen. Gipstechnik oder Gehstützen gehören dabei zum Repertoire, aber auch neue Methoden wie das Fußfilzen als Methode des „Geschützten Gehens“, wobei der Fuß über angeklebtes Cellona Polster abgepolstert wird, werden immer verbreiteter. Eine patientenspezifische Behandlung mit antiseptischen Wundauflagen und optimaler Druckentlastung kann dazu beitragen, DFS-bedingte Amputationen zu vermeiden.
Generell gilt: Eine gute Basis für die DFS-Therapie kann geschaffen werden, wenn der Patient in seiner Gesamtheit betrachtet wird. Sowohl der Diabetes, als auch Gefäßkrankheiten, wie pAVK, oder andere Risikofaktoren, wie Fettleibigkeit müssen bei der Behandlung berücksichtigt werden und medikamentös bestmöglich eingestellt sein.1,2,3
Für Diabetiker kann das Diabetische Fußsyndrom zu einer großen gesundheitlichen Einschränkung werden. Die Erkrankung birgt eine Komplexität, die einige Besonderheiten in Bezug auf Diagnostik, Therapie oder Prävention mit sich bringt. Dabei sind Ärzte, aber auch die Patienten selbst gefragt. Beide müssen ständig aufmerksam in Bezug auf pathologische Veränderungen der Füße sein. Tritt eine Wunde auf, muss diese umgehend statusgerecht behandelt werden. Doch nicht nur die Füße alleine sind wichtig. Ohne die Behandlung der Grunderkrankungen kann sich der Wundstatus nicht wesentlich verbessern. Die Therapie muss dementsprechend alle Bereiche des Patientenlebens abdecken und reicht dabei von angepasster Ernährung über Körperpflege bis hin zu passendem Schuhwerk. Werden diese Maßnahmen berücksichtigt, kann das Risiko für wundbedingte Amputationen und Infektionen gemindert und die Heilung der chronischen Wunden unterstützt werden.
Referenzen
[1] Boulton, A.J.M. (2008) The diabetic foot: grand overview, epidemiology and pathogenesis. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 24(1): 3-6.
[2] Morbach, S. et al. (2018) Diabetisches Fußsyndrom. Diabetologie 13(2):244-252.
[3] Eurocom e. V. (2013) Diabetes-Fußsyndrom Krankheitsbild, Diagnose, Therapie - Informations-Handbuch.
[4] https://www.diabetesinformationsdienst-muenchen.de/
[5] Hochlenert, D., Engels, G., Morbach, S.: Das Diabetische Fußsyndrom, Springer Medizin-Verlag, Berlin, Heidelberg, 2014.
